Начальнику ФКУ СИЗО-N/ИК-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество, ДД.ММ.ГГГГ г. р.,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу передать собранную мной лично медицинскую передачу для моего брата/отца Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р., содержащегося в ФКУ СИЗО-N/ИК-N УФСИН России по [название региона], по указанному перечню. Подтверждаю, что в передаче отсутствуют запрещённые предметы и вещества. Я предупреждён об уголовной ответственности за незаконное приобретение, хранение, перевозку и сбыт наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов.
№ п/п | Наименование лекарств |
1. | |
2. | |
3. | |
4. |
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
В [название] прокуратуру по надзору
за соблюдением законов
в исправительных учреждениях
(либо Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЖАЛОБА
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
В [название] прокуратуру по надзору
за соблюдением законов
в исправительных учреждениях
(либо Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЖАЛОБА
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
В [название] прокуратуру по надзору
за соблюдением законов
в исправительных учреждениях
(либо Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЖАЛОБА
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику ФКУ СИЗО-N/ИК-N ГУФСИН России
по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
В [название] прокуратуру по надзору
за соблюдением законов
в исправительных учреждениях
(либо Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЖАЛОБА
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику ФКУ СИЗО-N/ИК-N ГУФСИН России
по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
В [название] прокуратуру по надзору
за соблюдением законов
в исправительных учреждениях
(либо Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЖАЛОБА
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Начальнику ФКУ ИК-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЗАЯВЛЕНИЕ
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Начальнику ФКУ ИК-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество, ДД.ММ.ГГГГ г. р.,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
Следователю ГСУ СК России по г. Москве/
судье Мещанского районного суда г. Москвы
ФИО следователя или судьи
от обвиняемого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о разрешении посещения нотариусом следственного изолятора
Дата, ФИО, подпись
ДОВЕРЕННОСТЬ
подпись, Фамилия Имя Отчество
Согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну
Дата, подпись, Фамилия Имя Отчество
(подпись врача, Фамилия Имя Отчество и должность врача)
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
В [название] прокуратуру по надзору
за соблюдением законов
в исправительных учреждениях
(либо Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЖАЛОБА
Дата, ФИО, подпись
В [название районного/городского суда
по месту расположения СИЗО/ИУ]
[адрес суда]
Административный истец:
Фамилия Имя Отчество
дата рождения: ДД.ММ.ГГГГ г. р.
место рождения: г. [название города]
место пребывания: ФКУ СИЗО-N/ИК-N УФСИН России по [название региона]
Административный ответчик:
ФКУ СИЗО-N/ИК-N УФСИН России по [название региона]
адрес: [указать]
ИНН/ОГРН: [указать, если известно]
Административный ответчик:
ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
адрес: [указать]
ИНН/ОГРН: [указать, если известно]
[Если заявляются требования о компенсации морального вреда:]
Цена иска: N тысяч рублей
Государственная пошлина: 300 рублей
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании ненадлежащего оказания медицинской помощи и взыскании компенсации морального вреда
Дата, ФИО, подпись
Начальнику ФКУ СИЗО-N/ИК-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от обвиняемого/осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение дополнительной лечебно-профилактической услуги
Дата, ФИО, подпись
Начальнику ФКУ СИЗО-N/ИК-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от обвиняемого/осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приглашении врача-специалиста для проведения консультации
или об оказании медицинской помощи в медицинской организации государственной или муниципальной системы здравоохранения
Дата, ФИО, подпись
Начальнику ФКУ СИЗО-N/ИК-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от обвиняемого/осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на приобретение лекарственных и витаминных препаратов, медицинских изделий
Дата, ФИО, подпись
Начальнику ФКУ СИЗО-N/ИК-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от обвиняемого/осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление дополнительной платной услуги
Дата, ФИО, подпись
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
В [название] прокуратуру по надзору
за соблюдением законов
в исправительных учреждениях
(либо Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
адрес
от обвиняемого/осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЖАЛОБА
Дата, ФИО, подпись
Начальнику филиала «Медицинская часть № N»
ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
о предоставлении медицинской документации для ознакомления
Дата, ФИО, подпись
Начальнику филиала «Медицинская часть № N»
ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)
о предоставлении медицинских документов (их копий) и выписок из них
Дата, ФИО, подпись
Начальнику филиала «Медицинская часть № N»
ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приобщении копий медицинских документов из учреждения государственной/муниципальной системы здравоохранения к медицинской документации и личному делу заключённого
Дата, ФИО, подпись
Выберите только одного адресата:
Если дело на следствии:
Следователю [звание, должность следователя,
название следственного управления]
Фамилия И. О.
[адрес]
Если дело в суде:
Судье [название суда]
Фамилия И. О.
[адрес]
Универсальный вариант:
Начальнику ФКУ СИЗО-N
УФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от обвиняемого/осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на направление на медицинское освидетельствование
Дата, ФИО, подпись
Выберите только одного адресата:
Если дело на следствии:
Следователю [звание, должность следователя,
название следственного управления]
Фамилия И. О.
[адрес]
Если дело в суде:
Судье [название суда]
Фамилия И. О.
[адрес]
от обвиняемого/осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ХОДАТАЙСТВО
об изменении меры пресечения на более мягкую в связи с наличием тяжёлого заболевания
Дата, ФИО, подпись
В [название суда по месту расположения ИУ]
[адрес суда]
от осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ХОДАТАЙСТВО
об освобождении от дальнейшего отбывания наказания
в связи с тяжёлой болезнью
Дата, ФИО, подпись
Начальнику
УФСИН России по ХМАО
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику
ФКУЗ МСЧ-72 ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
от осуждённого
Фамилия Имя Отчество ДД.ММ.ГГГГ г. р.
ХОДАТАЙСТВО
о переводе в другой субъект РФ в связи с наличием заболевания
Дата, ФИО, подпись
Выберите одного или нескольких адресатов:
Начальнику
ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику филиала «Медицинская часть № N»
ФКУЗ МСЧ-NN ФСИН России
Фамилия И. О.
[адрес]
Начальнику ГУФСИН России по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
Прокурору [название региона])
Фамилия И. О.
[адрес]
Руководителю Управления Роспотребнадзора
по [название региона]
Фамилия И. О.
[адрес]
от Фамилия Имя Отчество,
паспорт РФ, серия XX XX № XXXXXX,
выдан [кем и когда],
зарегистрированного по адресу:
индекс, регион, город, улица, дом, квартира
E-mail, телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации об эпидемиологической обстановке в учреждении
Дата, ФИО, подпись